DOENÇA DE CROHN
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QUESTIONÁRIO DE DOENÇA DE CROHN
1) O Candidato possui mais de 18 anos de idade e possui diagnóstico clínico de DOENÇA DE CROHN?
Sim
Não
2) Utiliza alguma dessas medicações abaixo? (marque um’’X’’ em todas que estiver tomando)
PREDNISONA
CLOROQUINA
HIDROXICLOROQUINA
AZATIOPRINA
CICLOFOSFAMIDA
MICOFENOLATO DE MOFETIL
CICLOSPORINA
METOTREXATO
LEFLUNOMIDA
TACROLIMUS
SIROLIMUS
TALIDOMIDA
BELIMUMABE (BENLISTA)
3) O candidato possui exame de sangue realizado nos últimos 6 meses para controle de DOENÇA DE CROHN?
Sim
Não
4) Se o candidato for mulher, a mesma está na menopausa, é estéril, está praticando um método contraceptivo altamente eficaz, ou possui parceiro estéril?
Sim
Não
5) A candidata está grávida, amamentando ou planejando engravidar ou amamentar durante o estudo?
Sim
Não
6) O candidato possui histórico de malignidade de até 5 anos?
Sim
Não
6.1) Se sim qual o diagnóstico?
7) O candidato possui histórico de anticorpos positivos para o vírus da imunodeficiência humana (HIV)?
Sim
Não
8) O candidato possui cirurgia de grande porte(ou seja, que requeira anestesia geral) agendada em até 3 meses?
Sim
Não
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